REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO,POR EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS PRIMEROS TRESCIENTOS SESENTA Y CINCO DÍAS DE SU DURACIÓN (XVII).

REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO,POR EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS PRIMEROS TRESCIENTOS SESENTA Y CINCO DÍAS DE SU DURACIÓN (XVII).

a  NORMAS RELATIVAS A LA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL.

El artículo 3 recoge las normas relativas a la determinación de la contingencia causante (“…de la incapacidad temporal”, lo que huelga precisar, dado el objeto del proyecto).

Su inciso inicial atribuye la facultad de instar la revisión correspondiente al servicio público de salud, al IMS o a las mutuas, “que hayan emitido el parte de baja”, puesto que, en efecto, cualquiera de ellos tres puede emitir tales partes. Esta la podrán instar motivadamente ante el INSS mediante el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

Este artículo 6 es de nueva planta, que se añade a los cinco de que consta el citado Real Decreto 1430/2009, por medio de la disposición final tercera del presente Real Decreto 625/2014. A juicio del Consejo de Estado, dicho procedimiento tiene, en efecto, encaje en el repetido Real Decreto 1430/2009; aunque cabe advertir que, con ello, su contenido ya no responde a su título (puesto que los artículos que ahora se añaden mal pueden considerarse desarrollo de la Ley 40/2007), lo que deriva, en realidad de un defecto de sistemática normativa al aprobar aquel Real Decreto, y que fue advertido por el Consejo de Estado en el dictamen 2020/2008 (en el que se decía que “la Ley 40/2007 no es sino una Ley modificadora de la LGSS”, por lo que, “no tiene sentido la aprobación de una norma reglamentaria articulada como desarrollo específico de la Ley 40/2007 al margen y paralela a las demás normas reglamentarias que desarrollan la LGSS”, de forma que “las modificaciones quirúrgicas efectuadas en puntos concretos de la LGSS deben traducirse en modificaciones puntuales de las normas de desarrollo de la LGSS ya existentes”).

El facultativo de la mutua que atiende al trabajador podrá inicialmente (previo reconocimiento y realización de las pruebas que correspondan) considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio común (entregará al trabajador informe médico que describa patología y señale su diagnóstico, tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia como común). Si el trabajador acude al SPS con el informe de la mutua y el médico emite la baja el beneficiario podrá formular una reclamación a la contingencia ante el INSS que aplicará el nuevo artículo 6 redactado en la disposición final tercera del presente RD.

A continuación expondré un esquema del procedimiento:

1.       El procedimiento  de DETAT (Determinación de contingencia) se puede iniciar desde la fecha de emisión de la baja médica:

a.       DE OFICIO  por iniciativa del INSS o consecuencia de la petición de Inspección de Trabajo, Servicio Público de Salud o propuesta del Instituto Social de la Marina.

b.      POR EL TRABAJADOR (representante legal)

c.       M.A.T.E.P.S.S.

Solicitud acompañada con informes médicos, pruebas,etc..

2.       INSS comunica inicio DETAT (determinación de contingencia):→Serv.Público de Salud        

 →M.A.T.E.P.S.S.

PLAZO- 4 d. hábiles para alegaciones y documentación

→Trabajador-10 d.hábiles para alegaciones y documentación.

                               El INSS puede pedir siempre informes y actuaciones para comprobar los datos                                              en virtud de los cuales debe dictar resolución.

3.       El Serv. Público de Salud emite la BAJA y se inicia el abono de la prestación de IT hasta fecha de resolución del procedimiento. Cuando la resolución determine la contingencia, pueden pasar dos cosas:

-se determine AT- la Mutua abonará al interesado la diferencia que resulte a     su favor y reintegrará a la Entidad Gestora, la prestación abonada a su cargo,     

        mediante las compensaciones que procedan.

        -se determine CC, y modifique la anterior calificación como AT, si la protección

        Ha sido dispensada por la Mutua, ésta será reintegrada por la Entidad Gestora               y el  Serv.Público de Salud  de los gastos generados por las prestaciones  económicas y asistenciales, sin perjuicio de los derechos que asistan al

        Beneficiario frente a la Entidad Gestora si existieran diferencias económicas a

        su favor . La Entidad colaboradora, si protege ambas contingencias realizará las              correspondientes compensaciones en sus cuentas.

4.       El EVI (Equipo de valoración de Incapacidades) emite informe preceptivo y lo envía al → Dir.Prov.INSS.

5.       El Dir.Prov.INSS dicta Resolución en PLAZO MÁXIMO 15 días hábiles desde que las partes aportaron la documentación o agotaron el plazo fijado para ello.

La RESOLUCIÓN decide sobre:

        -la contingencia -  común

                                        -  profesional

                                       -  recaída o no

        -Efectos- cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas

                         Contingencias

        -sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

                6. La Resolución se comunicará  a interesado, empresa, entidad colabor. y Servicio

                Público de Salud (a éstos últimos se hará preferiblemente por medios electrónicos,

                Informáticos o telemáticos para su mayor rapidez en la información.)

7.       La RESOLUCIÓN se considera con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con el art. 71 de la Ley 36/2011 de la jurisdicción social. 

                          No existe la obligación de comunicar a la empresa el inicio de procedimiento de DETAT(determinación de contingencia), por lo que la empresa no tiene oportunidad de alegar lo que a su interés corresponda, y se entera, o por la intervención de la Inspección de Trabajo, o una vez ya resuelto el procedimiento, que le puede acarrear incluyo recargo en las prestaciones.

En cuanto al procedimiento señalar que alguno de los informes que se han presentado para el Consejo de Estado han propuesto la introducción de un plazo para la emisión del informe preceptivo del EVI allí previsto, a lo que la Dirección General del INSS ha opuesto que el EVI está encuadrado orgànica y funcionalmente en la Dirección Provincial del INSS correspondiente (artículo 2 del RD 1300/1995), por lo que el plazo de 15 días hábiles de que dispone el INSS (apartado 5) se encuentra subsumido el tiempo con que cuenta el EVI para emitir su preceptivo informe. En relación con ello, cabe recordar también que el artículo 83.2 de la ley 30/1992 de 26 de noviembre, establece la regla general de que los informes “serán evacuados en el plazo de diez días, salvo que una disposición o el cumplimiento del resto de los plazos del procedimiento permita o exija otro plazo mayor o menor”.

FERRAN PELLISÉ GUINJOAN

Director de prestaciones y asesoría jurídica de prestaciones.